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40多年DRGs運行史,是一段醫保與醫院的“宮斗史”

 字體時間:2019-05-08來源:八點健聞 中國社保網編輯:社保網-藍星
【導讀】:DRGs,即Diagnosis-Related Groups的縮寫,中文譯作“疾病診斷相關分組”,指醫保機構將所有住院病例按疾病診斷的情況分類,形成疾病診斷相關分組,然后就每一診斷組根據事先商定好的單一支付標準,向提供住院服務的醫療機構支付費用。
40多年DRGs運行史,是一段醫保與醫院的“宮斗史”

文|八點健聞,作者|鄭婷婷、信虹云,編輯|周瓊

被稱為“破除公立醫院逐利機制的一劑藥方”的DRGs, 在中國全面推開兩年多以來,效果到底怎么樣?

八點健聞及上海市衛生和健康發展研究中心的聯合研究發現,DRGs的確為醫保省了錢,減少了醫療服務成本支出,也減少了傳統醫療服務在檢查、藥品使用、手術等方面產生的不合理收費。但由于病種收費標準不規范、不合理,且影響醫療機構的利益,實施中遇到了醫院及醫生的抵制。

如何從制度設計的根本上調動醫療機構的積極性,成為DRGs取得成功的關鍵。

最新一期由上海市衛生和健康發展研究中心出版的《衛生政策研究進展》,發表了關于按病種付費的第一期研究成果。結合八點健聞此前針對該話題的采訪調查,本文梳理了國內各地實施按病種付費及DRGs的最新進展,以及這項改革在醫療機構端遇到的現實問題。

中國DRGs施行路徑

DRGs,即Diagnosis-Related Groups的縮寫,中文譯作“疾病診斷相關分組”,指醫保機構將所有住院病例按疾病診斷的情況分類,形成疾病診斷相關分組,然后就每一診斷組根據事先商定好的單一支付標準,向提供住院服務的醫療機構支付費用。

整體上,DRGs是醫保支付模式的一種,是在按病種付費的醫保支付框架下,設計出的一種更為精細的進階版本。

DRGs于上世紀70、80年代誕生于美國,隨后推廣至歐洲、亞洲多國,在現代醫改中地位卓然,是世界各國醫改是否成功的標桿性指標。

在中國,有關DRGs的探索已近30年。先是自下而上的地方試點,漸次演變為自上而下的國家戰略,其持續不斷的踐行已匯入中國醫改的洪流之中。

然而,在全國范圍內,“起了個大早”的DRGs改革卻“趕了個晚集”,其巨大的區域差別、復雜的機制設計與參與各方的明顯博弈,一度令其舉步維艱。

2017年1月,發改委、衛計委、人社部聯合發布《關于推進按病種收費工作的通知》,要求各地深入推進按病種收費改革工作,主要包括逐步擴大按病種收費范圍、合理確定具體病種和收費標準、扎實做好按病種收付費銜接、認真落實各項改革政策等四個方面。

截至當年12月,已有黑龍江省、河北省、天津市、遼寧省、吉林省、安徽省、福建省、云南省等21個省市開展了按病種收付費的工作實踐,并出臺了按病種收付費的配套政策。

作為國務院“欽點”的2017年70項醫療改革的重點工作之一,按病種收付費改革首次上升至國家戰略層面。

2018年,中國醫保的“超級支付者”——國家醫保局正式成立,成為推動醫保支付體系改革的主力推手。其著力推進的,則是更為精細的DRGs改革。當年底,國家醫保局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》(27號文),將中國式DRGs向具體實施再推進一步。

各國醫保與醫院的“宮斗史”

DRGs政策源于醫保控費,實施 DRGs會在一段時期內影響到醫院收入,并導致推行中受阻——這是世界各地政府醫保機構所面臨的共同的處境。因此,DRGs在世界各國運行的40多年,也是一段醫保部門與醫院的“宮斗史”。

美國是世界上最早開發和應用DRGs的國家,從1984年開始用了4年時間逐步實現了從傳統的按服務項目付費到DRGs的完全轉變,并且每年對DRGs 的分組及相對權重進行更新,并于1986 年成立專門的預付制評估委員會為DRGs分組及費率更新提供建議。

1984年前,美國醫保采用的是按服務項目付費的事后補償方式,但這種補償方式讓醫保支出急劇上漲,從 1967 年的年度 30 億美元上漲到 1983 年的年度 370 億美元 ,醫保賬戶開始出現償付危機。

 

引入 DRGs 付費制度后,固定的補償費率迫使醫院改進管理行為,降低醫療服務成本,提高成本效果。醫保實現了醫療費用降低、住院床日數縮短、醫療服務質量改進等目標。在制度實施前的1967—1983 年,美國聯邦醫保運營費年均增長 17% ,但至2015 年該項支出僅增加了 1.1%。

美國 DRGs 付費制度得到了世界上很多國家的學習和效仿,但相對于后起國家,它的制度設計存在不少瑕疵。

一是未建立統一的成本核算體系,病例成本通過統一的成本費用比轉化而來(2015 年數據),成本核算的粗放性以及數據的滯后性會影響相對權重計算,進而影響補償費率的準確性;二是 DRGs 分組相對較少,疾病嚴重程度只有三級劃分,使得 DRGs 組內病例資源消耗及臨床特征的同質性差。

這導致醫院在執行中,開始專注于治療能夠從 DRGs核算體系中獲利的病人;同時不穩定健康狀態出院的情況越來越多。此外,一些醫院將部分任務和治療過程轉嫁給不受 DRGs 付費體系限制的醫療機構。由于美國商業醫療保險發達,各家醫院往往有多個保險付費方,醫院可以將醫療成本轉嫁到至 DRGs付費范圍之外的病人身上,危害了其他病人及私人保險方的利益 。

澳大利亞在研究了美國 DRGs 體系在澳洲醫院實施的可行性后,于 1993 年起在在全國按照 DRGs制度對醫院補償。

澳大利亞有不少值得中國借鑒的成功之處,比如該國構建了本土化的 DRGs 分類和編碼系統。

準確、合理的分組是數據標準化和醫院服務定價的基礎。澳大利亞在將美國 DRGs 本地化過程中,改善系統的臨床一致性,增加系統的臨床可接受性。

其 DRGs 支付制度的重點工作之一,是將統一后的成本數據不斷優化調整,科學構建相應的成本模型,確保預測的成本與 AR-DRG(美國老年保健醫療制度)的實際成本保持一致,在每年的成本模型向價格模型轉換時,考慮單位成本隨時間的變化帶來的影響,融入參考成本、成本比率和年度指數化率。這一做法,雖建模步驟較多且過程復雜,但最終形成的各服務事件的政府定價,較為靈活地應對了物價上漲和醫院間的成本差異等因素變化。

為此,上海市衛生和健康發展研究中心的最新研究報告,建議參考澳大利亞做法,利用數據模型科學計算與更新成本數據,形成醫療服務價格定期動態調整機制,為合理確定政府對公立醫院服務投入總額、做出合理的籌資決策提供依據。

在澳大利亞版DRGs的基礎上,德國研發了適合德國的付費制度,并于 2003 年開始應用,取得了良好的改革效果。

為了調動醫院成本核算的積極性并提高數據分享的參與度,德國建立了一個自愿收集病例成本數據的醫院樣本庫,參與醫院能夠通過額外費用得到補償,其中包括與交付病例數量及其數據質量相關的一次性總額補償和可變數額補償。

為了防止醫療服務提供不足的情況,德國還引入醫院質量管理制度。比如公開披露醫院服務質量信息,為患者就醫時的醫院選擇提供便利,通過競爭機制監督醫院服務質量。此外,還通過外部質量保障計劃、質量管理系統、最低服務量門檻對醫療行為進行規束。

現行DRGs尚未從根本上調動醫院積極性

研究顯示,自2017年1月《關于推進按病種收費工作的通知》發布以來,中國已有 26 個省級行政區發布了按病種收付費改革相關的政策文件,除港澳臺地區外,超過 80%的省級行政區完成了《通知》提出的“2017 年底前實行按病種收費的病種不少于 100 個”的要求,與此同時,部分省市已進一步實施了更為精細的DRGs付費模式。

從宏觀上看,按病種收付費模式符合中國國情。該模式的研究應用,在一定程度上緩解了長期“以藥養醫”造成的醫療服務產業發展的困境,對改善醫療服務費用不合理增長、減少醫療衛生體制改革的短板、減輕患者的醫療服務負擔等方面,具有重要的應用價值。但由于不同試點區域按病種收付費配套政策、價格調整機制、監督評價機制的不同,也造成了按病種收付費實施效果的差異。

如按病種收付費沒有考慮到并發癥的因素,將導致不能區分同一疾病不同并發癥的資源消耗和收費標準,并發癥嚴重時需要退出,退出病例的比例和收費標準不好控制。

從微觀上看,按病種收付費對絕大多數醫院而言,是一種值得肯定的醫療費用支付方式,減少了不必要的醫療服務成本支出,也減少了傳統醫療服務在檢查、藥品使用、手術等方面產生的不合理收費。但由于醫療服務環境限制,按病種收付費服務模式也存在相應的問題,如試點區域在病種收費標準的確立上難以做到科學、規范,不能從根本上調動醫療機構的服務積極性等。

上海市衛生和健康發展研究中心在相關研究中提出,建議參考澳大利亞做法,利用數據模型科學計算與更新成本數據,形成醫療服務價格定期動態調整機制,為合理確定政府對公立醫院服務投入總額、做出合理的籌資決策提供依據。

上述研究還建議,在改革之初就借鑒德國的經驗,從制度設計上做出突破,加入服務質量相關指標,并將公開醫療服務信息,引入競爭機制,作為追求醫療進步的重要手段;在 DRGs付費制度的建設與推行階段都要充分考慮醫院間與地區間的差異,使 DRGs 支付價格能夠更好地反映醫療服務提供成本。

同時,建立配套機制,為醫院留出一定的調適空間,有計劃、有步驟地推進實施 DRGs付費制度建設與試點探索。還要適當采取激勵措施,調動醫院參與配合的積極性,保證工作質量。(本文首發鈦媒體)

注:作者信虹云系上海市衛生和健康發展研究中心。本文由健聞智庫、上海市衛生和健康發展研究中心聯合發表。

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